Очередное 2604 заседание

Хирургического общества Пирогова

состоится 12.03.2025 года в 17:00

в аудитории 7 ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

(ул. Льва Толстого 6/8, корпус 30)

                                 Председатель: Василевский Дмитрий Игоревич
Повестка дня:
1. ДЕМОНСТРАЦИЯ

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

И.А. Соловьев^1,2,3, А.А. Завражнов^1,2,3,4, А.В. Глебова^1,2, М.Д. Ханевич^1,2,  Оглоблин А.Л. ^1,2, Лучинина Д.В., ¹, Д.В. Меркулов¹, Н.С. Жуковский¹, И.А. Космаков^1,2, Уни Х²

1. СПб ГБОУ “Городская Мариинская больница” (главный врач - Реутский И.А.)
2. ФГБОУ ВО МЗ РФ СПбГПМУ (ректор — д.м.н. проф. Иванов Д.О.)
3. ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (начальник ВМА — д.м.н. проф. Крюков Е.В.)
4.ММЦ ВТ «Белоостров» (главный врач — д.м.н. проф. Завражнов А.А.)
Пациентка Г., 70 лет, госпитализирована в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» 15.02.23 г. в экстренном порядке с жалобами на боли в верхних отделах живота, вздутие живота, с диагнозом направления острая кишечная непроходимость. Из анамнеза известно, что на фоне полного благополучия 15.02.2023 года в районе 8 часов утра начала отмечать боли в эпигастральной и мезогастральной области, вздутие живота. Принимала дротаверин и кетаролак, без значимого эффекта. В связи с сохранением жалоб обратилась за медицинской помощью. Пациентка ранее перенесла следующие операции: аппендэктомия в 1982 г., овариоэктомия в 1992 г., холецистэктомия в 2012 г. Обследована в ОСМП. По данным обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявлены единичные тонкокишечные уровни. При УЗИ органов брюшной полости - петли кишечника расширены до 32 мм., определяется маятникообразная перистальтика. Выполнено КТ ОБП с внутривенным контрастированием. Определяются растянутые содержимым и газом петли проксимального отдела тонкой кишки с наличием в части из них горизонтальных уровней газ-содержимое. Стенки тонкой кишки без признаков гипоперфузии. Пациентка госпитализирована с предварительным диагнозом: Спаечная болезнь, болевой синдром. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость?
Пациентке начато консервативное лечение (инфузионная терапия, спазмо­литики, симптоматическая терапия), включена в протокол неоперативного лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Выполнен пассаж контраста по кишечнику с разнонаправленной динамикой. Контрастирование толстой кишки и отсутствие уровней жидкости было получено примерно через 60 часов от момента госпитализации. Сроки госпитализации составили четверо суток. Пациентка была выписана под наблюдение хирурга поликлиники. В течение двух лет после вышеописанного эпизода состояние удовлетворительное. Повторных госпитализаций в стационар с подобными жалобами не было.
Цель демонстрации: обсудить возможности неоперативного лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, при обязательном соблюдении опре­деленных условий. Применение данной тактики позволяет избежать хирур­гического вмешательства, которое не всегда оправдано, травматично и само по себе несет за собой риск повторного образования спаек брюшной полости.

2. ДЕМОНСТРАЦИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО УСТРАНЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ С КОМБИНАЦИЕЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СЕПАРОВКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПО RAMIREZ И РЕЛИЗОМ ПОПЕРЕЧНЫХ МЫШЦ ЖИВОТА (TAR)

Р.Э. Топузов, А.А. Сайденова, А.Ж. Кукебаева, А.Н. Круглов

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (кафедра госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля, зав. кафедрой, д.м.н., профессор Э.Э. Топузов), г. Санкт-Петербург (главный врач, к.м.н., доцент Э.Л. Латария)

Послеоперационная вентральная грыжа является одной из самых часто встречаемых патологий в хирургической практике. На сегодняшний день общепринятым стандартом в лечении послеоперационных вентральных грыж является безнатяжная герниопластика. Первое использование сепарационной техники приписывается O.M. Ramirez (1990), разработавшему вариант «передней сепарации» путём рассечения апоневрозов наружных косых мышц живота. Техника TAR-пластики позволяет существенно увеличить объем брюшной полости за счет повышения подвижности компонентов брюшной стенки и создает большое пространство для аугментации сетчатого эндопротеза в сравнении с другими видами герниопластики.
Цель демонстрации: на примере клинического случая показать эффективность устранения гигантской послеоперационной вентральной грыжи с комбинацией методик сепарации брюшной стенки (эндоскопическая по Ramirez и релиз поперечных мышц живота (TAR)).
Пациент О., 69 лет поступил в клинику госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России с диагнозом гигантская послеоперационная вентральная грыжа M1-5W3. Считает себя больным с августа 2023 года, когда по ходу срединного рубца появилось грыжевое выпячивание передней брюшной стенки. В анамнезе резекция инфраренального отдела аорты, подвздошных артерий, аорто-бедренного бифуркационного протезирования, компартмент-синдром, декомпрессионная лапаротомия, лапаростома от марта 2023 г. Со временем грыжа увеличилась в размерах, появились боли при физической нагрузке.
По данным КТ: гигантская послеоперационная вентральная грыжа, общими размерами 246х182х52 мм, ширина ворот 246 х 182, содержимое – антральный отдел желудка, петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, клетчатка брыжейки. Объем грыжевого мешка составляет 31-38% (зависит от методики подсчета) от объема брюшной полости – грыжа с потерей домена.
Пациенту выполнено устранение гигантской послеоперационной вентральной грыжи с комбинированной сепаровкой брюшной стенки (Релизом поперечных мышц живота (TAR) и эндоскопической сепаровкой брюшной стенки по Ramirez), ретромускулярная пластика сетчатым эндопротезом (по Rives-Stoppa). Установлен сетчатый эндопротез 42x42 см.
Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии, проводится ежемесячный контроль. Состояние пациента удовлетворительное, данных за рецидив не получено. Швы сняты на 14 сутки.
При контрольном обследовании (физикальный осмотр, КТ брюшной стенки) через 3 месяца после операции: данных за рецидив грыжи нет, прямые мышцы живота в тонусе, без признаков атрофии, подвижность - в полном объеме.
Таким образом, комбинация сепаровки брюшной стенки по Ramirez и TAR (Transversal Abdominal Release) может быть эффективной методикой для пластики гигантских послеоперационных грыж, при которых только передняя или только задняя сепаровка не способны обеспечить ненатяжительную пластику. Эндоскопическая сепаровка по Ramirez является эффективной методикой передней сепаровки брюшной стенки, позволяющей при этом избежать осложнений, связанных с широкой мобилизацией кожно-жирового лоскута брюшной стенки. Размер грыжи не может являться абсолютным противопоказанием для герниопластики. Герниопластика гигантских послеоперационных вентральных грыж является технически трудной процедурой и требует подготовки хирурга и медицинского персонала.
                                                                                     
3. ДОКЛАД

МНОГОЦЕНТРОВОЕ НЕРАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПОСОБОВ ДЕКОМПРЕССИИ ТОНКОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Б.В. Сигуа^1,3, А.Е. Демко², С.В. Петров ^3,4, В.А. Самарцев⁵, А.А. Завражнов⁶, П.А. Котков^1,4, И.А. Соловьев⁶, Е.В. Нишневич⁷, И.В. Михин⁸, И.Я. Бондаревский⁹, А.В. Глебова ⁶, М.П. Кузнецова⁵, А.А. Курков³, В.П. Земляной³

1.ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (генеральный директор – д.м.н., профессор, академик РАН Шляхто Е.В.), Санкт-Петербург.
2.ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (директор института – д.м.н., профессор Мануковский В.А.), Санкт-Петербург.
3.ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России (ректор – д.м.н., профессор Сайганов С.А.), Санкт-Петербург.
4.СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» (главный врач – д.м.н., профессор Петров С.В.), Санкт-Петербург.
5.ГАУЗ ПК «ГКБ №4» (главный врач – Ронзин А.В.), ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России (ректор д.м.н., профессор Благонравова А.С.), г. Пермь.
6.СПБ ГБУЗ “Городская Мариинская больница” (главный врач – Реутский И.А.), Санкт-Петербург.
7.ГАУЗ СО "Городская клиническая больница №40", (гл. врач – Прудков А.И.), Екатеринбург.
8.ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России, Волгоград (ректор – д.м.н., профессор Шкарин В.В.), Волгоград
9.ГБУЗ “Челябинская областная клиническая больница» (главный врач – д.м.н., профессор Альтман Д.А.), Челябинск
Успех лечения больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) определятся множеством факторов, среди которых фигурирует коррекция явлений интраабдоминальной гипертензии и эндотоксикоза путем проведения интраоперационной декомпрессии тонкой кишки. Отсутствие в отечественной практике убедительной доказательной базы в пользу выбора конкретного метода зондовой декомпрессии кишки у больных с острой кишечной непроходимостью и послужило основанием для данного сравнительного исследования.
Настоящая работа была проведена в формате многоцентрового когортного ретроспективного исследования, включавшего анализ результатов лечения 315 больных, оперированных по поводу доброкачественных форм кишечной непроходимости, которым интраоперационно выполнялся один из 3 вариантов декомпрессии кишки – установка зонда в желудок (175), за связку Трейтца (68) и тотальная назоинтестинальная интубация (72). Так как работа было посвящена оценке эффективности различных методик зондовой декомпрессии кишки, хирургические манипуляции, неизбежно сопровождающиеся вскрытием просвета ЖКТ и эвакуацией кишечного содержимого, были исключены из клинического материала, как и наличие осложненной хирургической инфекции. Сравниваемые группы формировались с применением процедуры оптимального сопоставления во избежание влияния на исход отобранных конфаундеров, среди которых фигурировали возраст, длительность ОКН, сумма баллов по шкалам CIRS-G и APACHE II, а также уровень креатинина.
На основании проведенного исследования были сформулированы следующие заключения:
- выбор между простым назогастральным дренированием и заведением зонда за связку Трейтца не влияет на скорость восстановления адекватной перистальтики в послеоперационном периоде (2,0±1,0 против 2,1±1,1 суток соответственно), хотя извлечение зонда, установленного интароперационно в начальные отделы тонкой кишки, осуществляется в среднем на сутки позже (р=0,62). Что касается частоты структуры послеоперационных осложнений и летальных исходов, то значимых отличий по данным параметрам среди сравниваемых больных выявлено не было: частота летальных исходов среди больных с назогастральным дренированием составила 3,0% (2 больных) против 8,8% (6 пациентов) в группе пациентов с интубацией начальных отделов тонкой кишки (р=0,14);


- установка длинного кишечного зонда не способствует ускорению восстановления перистальтики, напротив, у больных с назогастральным зондом адекватная кишечная деятельность фиксировалась в среднем на сутки раньше (2,6±0,7 против 1,5±0,7 суток, р=0,01). Влияния назоинтестинальной интубации на частоту и структуру нелетальных осложнений обнаружено не было, чего нельзя сказать о послеоперационной летальности, которая была в группе больных с длинными кишечными зондами наиболее высокой, составив 19,4% (14 пациентов). При этом, наиболее часто причина летального исхода была связана с развитием интраабдоминального осложнения, в то время как среди пациентов с короткими зондами такой тенденции не наблюдалось.
Установка длинных кишечных зондов для осуществления декомпрессии кишки у больных с доброкачественными формами ОКН была ассоциирована с наиболее высокой летальностью за счет роста количества интраабдоминальных осложнений. Сделать однозначный выбор между дренированием начальных отделов тонкой кишки или изолированной установки зонда в желудок на основании полученных данных невозможно, т.к. существенных отличий по изучаемым исходам у этих групп больных выявлено не было. Процедура PSM несколько повышает методологическое качество ретроспективных исследований, но более уверенные выводы можно делать лишь на основании рандомизированных работ, что обосновывает целесообразность их проведения.