2610 заседание Хирургического общества Пирогова

11 июня 2025 г. (в 17:00)

аудитория №7 Первого Санкт-Петербургского государственного

медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)

Председатель: И.А. Соловьев

ДЕМОНСТРАЦИЯ

П.Н. Ромащенко, С.Г. Стрижеус, А.К. Алиев, М.С. Симонова,

 Д.С. Криволапов, Р.К. Алиев, М.В. Зотов, Н.А. Майстренко

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ВИДЕОФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ ИНДОЦИАНИНОМ ЗЕЛЕНЫМ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ГИПОПАРАТИРЕОЗА ПОСЛЕ ТИРЕОИДЭКТОМИИ

ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», (нач. –

академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника факультетской хирургии имени С.П. Федорова (нач. – член-корр. РАН П.Н. Ромащенко)

Пациент К., 48 лет, поступил в клинику факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова 07.04.2025 г. с диагнозом: «Папиллярная карцинома перешейка щитовидной железы сТ1аNх+M0, I стадии, многоузловой эутиреоидный зоб».
Диагноз многоузлового эутиреоидного зоба поставлен пациенту в феврале 2025 года, когда при УЗИ шеи был выявлен узел перешейка диаметром 0,9 см (EU-TIRADS 4) на фоне диффузных изменений щитовидной железы (ЩЖ) и структуры кортико-медуллярного соотношения регионарных лимфатических узлов шеи VI и II группы справа. Выполнена пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия узла перешейка ЩЖ, цитологическое заключение – папиллярная микрокарцинома ЩЖ (Bethesda VI). При объективном обследовании: состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, голос звучный, жалоб не предъявлял. Локальный статус: визуально определяется узловое образование в области перешейка; при пальпации узел плотноэластической консистенции, смещаемый, с ровной поверхностью; правая и левая доли железы не увеличены; регионарные лимфатические узлы шеи справа вдоль m. sternoclaidomastoideus увеличены, безболезненны. Тиреоидный статус в норме: ТТГ 2,359 мкМЕ/мл, FТ3 4,8 пмоль/л, FТ4 15,8 пмоль/л, антитела к тиреопероксидазе менее 10 МЕ/мл. Уровень паратгормона и общего кальция в крови в норме – 42 пг/мл и 2,5 ммоль/л соответственно. По результатам УЗИ шеи в клинике: ЩЖ расположена обычно, не увеличена, объемом 25,0 см3; в перешейке лоцировано узловое образование диаметром до 1,0 см с нечетким и неровным контуром, с наличием центральных и периферических кальцификатов; справа вдоль яремной вены выявлены увеличенные лимфатические узлы (VI, II-IV шейных групп) размерами до 2,8 см, неоднородной структуры с нарушениями дифференцировки; околощитовидные железы (ОЩЖ) не увеличены. Заключение: признаки узлового образования щитовидной железы (EU-THIRADS 5); лимфаденопатия шеи справа. Пациенту была выполнена пункционная биопсия узла перешейка с последующим молекулярно-генетическим исследованием: выявлена мутация V600E в гене BRAF. Учитывая наличие микрокарциномы ЩЖ, увеличенные шейные лимфатические узлы (VI, II-IV), а также положительную мутацию V600E в гене BRAF, была выполнена МСКТ шеи, груди с в/в контрастированием. По результатам МСКТ выявлено образование в области перешейка ЩЖ размерам 0,9х1,0 см, плотностью +28…+44HU с мелкими кальцинатами, накапливающее контрастное вещество; лимфаденопатия шеи справа (увеличение лимфатических узлов верхней, средней и нижней яремной групп); в легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Осмотрен ЛОР-врачом – выявлены признаки кальциноза голосовых складок. В результате обследования установлен диагноз основного заболевания: "папиллярная микрокарцинома перешейка щитовидной железы сТ1аNx+M0 (BRAF+), многоузловой нетоксический зоб". 17.04.2025 г. пациенту было выполнено оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии (ТЭ) с центральной и боковой лимфаденэктомией шеи справа в условиях интраоперационного нейромониторирования (ИОНМ) и паратиреомониторирования.
Во время операции выполнена «латерализация» долей ЩЖ до пересечения верхних и нижних щитовидных сосудов. Визуализированы ОЩЖ слева и справа с выполнением интраоперационной видеофлуоресцентной ангиографии после внутривенного введения 3,75 мг (1,5 мл) раствора индоцианина зеленого. Изучена перфузия ОЩЖ по накоплению ими флюорофора с количественной оценкой флюоресценции. Произведена ТЭ с лимфаденэктомией. После ТЭ с лимфаденэктомией проведена оценка перфузии каждой ОЩЖ введением флуорофора. ИОНМ подтвердил сохранность обоих возвратных гортанных нервов. Интраоперационно проведен анализ накопления флуорофора ОЩЖ с построением графиков кривой флуоресценции до и после ТЭ. Оценивали показатели стартового и максимального индекса флуоресценции (ИФ). При видеофлуоресцентной ангиографии ИФ в трех из четырех ОЩЖ снизился в 3 раза после ТЭ по сравнению со стартовыми показателями. Полученные данные свидетельствовали о сохранности ОЩЖ после операции при снижении их перфузии в 3 раза (кроме, правой нижней ОЩЖ) и прогнозируемом развитии транзиторного гипопаратиреоза.
Ежедневный контроль у пациента в крови уровня ионизированного кальция позволил достоверно отметить его снижение до 1,1 ммоль/л в первые сутки после операции с динамикой роста в последующем (нормализация на 3-е сутки до 1,2 ммоль/л) при отсутствии клинической картины гипокальциемии. Уровень паратгормона на первые сутки после операции снизился до 10 (норма 18-65 пг/мл), к третьим суткам достиг нормальных значений (45 пг/мл), что свидетельствовало о субклиническом транзиторном гипопаратиреозе. Таким образом, показаний к назначению заместительной терапии препаратами кальция и активных форм витамина D у пациента не возникло.
Цель демонстрации – показать возможность контроля сохранности околощитовидных желез и оценки нарушения их перфузии после тиреоидэктомии с лимфаденэктомией шеи при помощи интраоперационной видеофлюоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым для прогнозирования гипокальциемии и выбора лечебной тактики в раннем послеоперационном периоде.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.С. Прядко^1,2, П.Н. Ромащенко², А.К. Алиев², В.Р. Слинько¹

БЕЗОПАСНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТКИ

 С ПРОГНОЗИРУЕМОЙ ТРУДНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЕЙ

¹ ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница (главн. врач – к.м.н. С.М. Алексеев).

² ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», (нач. академии – академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника факультетской хирургии имени С.П. Фёдорова (нач. – чл. корр. РАН П.Н. Ромащенко).

Пациентка З., 69 лет, поступила в хирургическое отделение ГБУЗ Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) 26.02.2025 г. с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит». Диагноз был подтвержден при плановом обследовании в хирургическом отделении Кингисеппской межрайонной больницы 29.01.2024г., где было спланировано выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). По результатам дооперационной оценки по шкале «Риск трудной ЛХЭ» получен 1 балл (возраст более 55 лет), что предполагало выполнение стандартного хирургического вмешательства. При лапароскопии у пациентки выявлены дополнительные интраоперационные признаки «трудной ЛХЭ» в виде «сморщенного» желчного пузыря (4 балла), что в совокупности с дооперационными данными составило 5 баллов. Полученные данные позволяли прогнозировать «трудную» ЛХЭ, в связи с чем оперативное вмешательство было завершено диагностической лапароскопией. Пациентке было рекомендовано выполнение оперативного вмешательства на третьем уровне оказания медицинской помощи. Выписана на амбулаторный этап лечения в удовлетворительном состоянии.
Пациентка при госпитализации в ЛОКБ предъявляла жалобы на дискомфорт в области правого подреберья. Состояние удовлетворительное. При объективном обследовании живот мягкий, безболезненный. При прогностической оценке риска развития холедохолитиаза 7 баллов, что соответствует минимальному риску. Учитывая «сморщенный» характер желчного пузыря, прогнозируемой «трудной ЛХЭ», необходимость анатомической оценки желчевыводящих путей с целью профилактики их интраоперационного повреждения, пациентке выполнена МРХПГ. Подтверждены данные о «сморщенном» желчном пузыре размерами 30х57х26 мм с утолщенными стенками до 5 мм, в просвете которого выявлено неоднородное содержимое с конкрементом в теле размером 19х24х15 мм; внутрипеченочные желчные протоки не расширены, установлено низкое впадение пузырного протока в холедох.
27.02.2024 г. пациентке в плановом порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия с ICG холангиографией. Интраоперационно подтверждено наличие «сморщенного» желчного пузыря и технические трудности его выделения из фиброзных сращений в области печеночно-двенадцатиперстной связки, а также сложности дифференциации элементов треугольника Кало. При мобилизации шейки желчного пузыря, благодаря ICG холангиографии удалось безопасно выделить пузырный проток от находящегося вблизи правого долевого протока и тем самым избежать «высокое» повреждение магистрального желчного протока.
Послеоперационный период без осложнений. При контрольном обследовании через 1 год состояние пациентки удовлетворительное, жалоб не отмечает.
Цель демонстрации – показать безопасный хирургический подход в лечении больной желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом при прогнозировании «трудной» лапароскопической холецистэктомии с учетом многоуровневой системы оказания медицинской помощи.

ДОКЛАД

А.А. Завражнов¹, В.А. Кащенко^1,2,3, А.А. Камшилин³, О. Боско¹, А.А. Богатиков^2,3, Т.С. Ланков¹, А.В. Лодыгин^2,3, Н.Р. Коптеев^2,3, М.А. Сиркис^1,2, М.И. Кизявка¹, В.Д. Кузнецов¹, Е.С. Краморов², К.О. Домоград²

КОНЦЕПЦИЯ БЕЗОПАСНОЙ ХИРУРГИИ

¹Клиника высоких технологий «Белоостров» (глав. врач – д.м.н., проф.           А.А. Завражнов)
²Кафедра факультетской хирургии СПбГУ (зав. каф. – д.м.н., проф.                        В.А. Кащенко)
³СЗОНКЦ им. Л.Г.Соколова ФМБА России (ген. директор – к.ф-м.н. В.М. Колабутин)
В докладе проведен анализ компонентов многоуровневой системы безопасной хирургии, направленной на контроль периоперационных рисков, а также основные векторы эволюции концепции «Safe surgery».
Концепция системного управления качеством является базовой платформой для организации безопасной хирургии. Реализация международных и отечественных стандартов качества создает единую культуру безопасности.
Тщательное планирование операций представляет ключевой фактор для снижения риска осложнений и повышения эффективности хирургических вмешательств. Важными элементами являются предоперационная стратификация пациентов по степени риска, индивидуализация плана вмешательства, предоперационное 3D-моделирование и интеграция навигационных технологий для оптимизации хода операции. Такое тщательное планирование значительно снижает частоту когнитивных искажений.
На интраоперационном этапе структурированная видеодокументация является важным элементом системы контроля качества. Запись ключевых этапов операции, и использование интраоперационных чек-листов позволяют оценить качество выполнения каждого этапа.
Разделение операции на отдельные этапы (чекпойнты) является ключевым шагом для объективизации оценки и контроля безопасности. Каждый этап должен иметь чёткое описание критериев оценки и точки перехода к следующему этапу. Внедрение балльной системы оценки (подобно системе Critical View of Safety) позволяет объективно оценить качество выполнения ключевых чекпойтов. Использование искусственного интеллекта (ИИ) для автоматического распознавания этапов и оценки технических аспектов вмешательства находится на стадии активного внедрения и имеет потенциал существенно повышать стандарты безопасности хирургии. Стандартизация всех элементов оперативного приёма снижает вариабельность техники и обеспечивает предсказуемый результат.
Навигационные технологии в хирургии, включая ICG-флуоресцентную детекцию, значительно повышают точность и безопасность вмешательств, оптимизируя точность распознавания анатомических объектов и их характеристики. ICG-флуоресцентная хирургия представлена: оценкой перфузии, холангиографией, лимфографией с перспективами туморотропной навигации. Сочетание технологии ICG с искусственным интеллектом и дополненной реальностью открывает новые грани точной и безопасной хирургии.
Оптимальное ведение послеоперационного периода является неотъемлемой частью системы безопасности в хирургии. Активный послеоперационный менеджмент значительно снижает число тяжёлых осложнений и улучшает общие результаты хирургического лечения.
Таким образом, именно комплексная реализация всех элементов системы в периоперационном периоде способна существенно снизить риск осложнений и обеспечить высокий уровень безопасности для пациентов.