2. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии, перинатальный центр)Ректор – профессор Д.О. Иванов.Р.Г. Аванесян, В.А.Резник, А.Н. Тайц, А.А Малышева, А.В.Филиппов ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕКТО-НЕОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА У ПАЦИЕНТКИ С СИНДРОМОМ МАЙЕРА-РОКИТАНСКОГО-КЮСТЕРА-ХАУЗЕРА
Цель демонстрации: показать возможность и эффективность двухэтапных пластических операций с целью коррекции поздних осложнений кольпопоэза, выполненного, при редком врожденном заболевании - Синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера.
Больная Б. 26 лет, поступила в Перинатальный центр ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России 09.04.2024 года с Ds. Основной: Ректо-неовагинальный свищ. Сопутствующий: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, состояние после формирования верхней и средней трети неовлагалища с помощью париетальной брюшины от 2021 года. Из анамнеза известно, что в возрасте 20 лет, с 19 по 26 октября 2017 года находилась на стационарном лечении в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова (ФГБУ НМИЦ АГи П имени академика В.И. Кулакова Минздрава России) с Ds. Аплазия матки и влагалища, функционирующие маточные рудименты. Выполнена была операция: Лапароскопия, удаление функционирующих замкнутых маточных элементов. Выписана была в удовлетворительном состоянии. В ноябре 2019 года с приступом острых болей в животе больная госпитализирована в «Клиническую больницу скорой медицинской помощи» города Владикавказа, где при диагностической лапароскопии выявлено перекрут правых придатков, в связи с чем, выполнена операция: Лапаротомия, правосторонняя сальпинговарэктомия. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная была выписана в удовлетворительном состоянии. В марте 2021 года, в 23-х летнем возрасте, пациентке выполнена пластическая операция в ФГБУ НМИЦ АГиП имени академика В.И. Кулакова Минздрава России: Лапароскопия, кольпопоэз из тазовой брюшины.
При поступлении в Перинатальный центр больная отмечала, что в течение нескольких недель поступает каловое содержимое из влагалища во время акта дефекации. При осмотре – сформированный ректо-неовагинальный свищ размерами 4х2 см на 3 см выше анального отверстия. Пациентке, после дообследования, 17.04.2024 года выполнена операция: Нижне-срединная лапаротомия, формирование одноствольной сигмостомы, левосторонняя тубэктомия, иссечение и пластика ректо-неовагинального свища. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 5 сутки послеоперационного периода. Находилась под наблюдением гинеколога и хирурга Перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Учитывая высокую вероятность рецидива ректо-неовагинального свища, больной было предложено выполнить аугментационнуюсигмовагинопластику. Операция выполнена 02.11.2024 года: Нижне-срединная лапаротомия, адгезиолизис, аугментационнаясигмовагинопластика, восстановление непрерывности ободочной кишки. Послеоперационный Ds. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, состояние после формирования верхней и средней трети неовлагалища с помощью париетальной брюшины от 2021 года, ректо-неовагинальный свищ, операция от 17.04.2024 года: нижнесрединная лапаротомия, формирование одноствольной сигмостомы, левосторонняя тубэктомия, иссечение и пластика ректо-неовагинального свища. На 10 сутки послеоперационного периода больная в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение гинеколога и хирурга поликлиники.
Вопросы и ответы.Проф. Д.И. Василевский (председатель): 1. Рубен Гарриевич, спасибо за прекрасную демонстрацию. Скажите пожалуйста, а Ваш вариант операции в первичной пластике используется? И на Ваш взгляд, он может быть был бы более приемлем в данной ситуации?
- К сожалению, каждый из этих методов имеет свои минусы. Эти пластики используются только в детском возрасте. Когда в детском возрасте диагностицируется патология и выполняется пластика с использованием сигмовидной кишки, с возрастом сигмовидная кишка пропорционально растет. Но в данном случае, когда во взрослой практике уже появляется этот диагноз, как правило все, но я в этом не очень большой специалист, как правило, все делают из тазовой брюшины. И аппологетом всего этого является Адамян Лея Владимировна. Дискутировать по этому поводу нет смысла. Почему мы сделали из сигмовидной кишки? Потому что не было больше другого материала. Если бы мы не закрыли этот дефект, который был не функционирующий сигмовидной кишкой, там нет мышц, там было очень сложно шить неовлагалище, то рецидив был бы практически 100%. Это единственный вариант, который нам пришлось использовать.
2. Спасибо, Рубен Гарриевич. Насколько близки были осложнения ГПДР, настолько нашему обществу не приходилось сталкиваться с той проблемой, о которой Вы сейчас рассказали, но, в общем, оно и понятно. Скажите пожалуйста, Рубен Гарриевич, а вот функция влагалища, ну извините, половая функция, вот после этой реконструктивной операции, которая выполнена, как-то страдает? - Я понимаю, о чём вы хотите спросить меня. Функция абсолютно адекватная. По большому счёту, извините, здесь все врачи, размеры сигмовидной кишки, которую мы использовали для пластики, мы спрашивали у нее и у супруга, и так далее... Это тоже важно. Кроме того, мы за шесть месяцев до реконструкции отключили кишку, поскольку за это время, я настаивал на этом, кишка освобождается от флоры, от кишечной флоры. Пациентка специальным образом обрабатывала кишку, чтобы освободить эту кишку от микроорганизмов. Чтобы не было дополнительных запахов и так далее. Когда операци выполняется одномоментно, даже на подготовленной кишке, все равно кишечная флора живет, а в течение полугода произошла эрадикация флоры. После этого, по большому счёту, нет необходимости ни бужирования данной области, ни применения специальных расширителей. При пластике тазовой брюшины необходимо эти расширители обязательно использовать, чтобы необходимый диаметр соблюсти. А при пластике сигмовидной кишкой такой необходимости нет. В общем-то, по большому счёту, это самый приемлимый материал, физиологичный, если можно так считать, для вагинопластики.
3.
Спасибо. Опять же, мы все люди взрослые, наверное и другой мой вопрос Вам тоже понятен. А дама замужняя?
- Да. У нее любящий муж.
4. Понятно. Я тоже готовился к заседанию, тожечто-то почитал. В принципе, они ведь могут различными способами и своих детей иметь?
- Однозначно, у нее функционирующий яичник. При соответствующих условиях она может суррогатную маму попросить, чтобы ей родили ребенка. По большому счету, это в их планах, я так понимаю. Но не спрашивал специально.
5.
Согласен, это такой тонкий вопрос. Коллеги, ни у кого не созрело вопросов? Я очень боюсь, что и в дискуссии никто не сможет выступить, потому что все, что можно было спросить, мы спросили. Все, что осталось за кадром, Вы успели рассказать и объяснили, почему делали так и с такими временными интервалами.
3. Доклад представлен сотрудниками:
Кафедры хирургии госпитальной №2 с клиникой им. акад. Ф.Г. Углова. Первый Санкт-Петербургскийгосударственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова НИИ хирургии и неотложной медицины(ректор - академик РАН, профессор С.Ф. Багненко)Л. А. Логвин, В.Ф. Беженарь, А. Ю. Корольков, В.Ю. Ульченко, Д. Н. Попов, С. Ф. БагненкоСОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ
Цель доклада: показать особенности и эффективность современного подхода к диагностике и хирургическому лечению острого аппендицита у беременных женщин на поздних сроках гестации.
Острый аппендицит является наиболее распространенной хирургической патологией во время беременности. Его диагностика представляет собой сложную задачу, так как клиническая картина не всегда классическая, а общие симптомы неспецифичны и могут быть связаны с течением гестации. Точная и своевременная диагностика важна для снижения частоты послеоперационных осложнений, а также вероятности материнской и внутриутробной летальности. В тоже время гипердиагностика влечет за собой высокую частоту негативных аппендэктомий, что сопряжено с риском интраоперационных осложнений, особенно на поздних сроках гестации. Применение инструментальных методов визуализации у беременных с подозрением на острый аппендицит ограничено из-за недостаточной чувствительности ультразвукового исследования брюшной полости, риска ионизирующего излучения компьютерной томографии для плода и отсутствия широкого использования магнитно-резонансной томографии. Использование диагностических шкал острого аппендицита у беременных не позволяют с достаточной достоверностью определить показания к оперативному лечению или исключить острый аппендицит. Лапароскопическая аппендэктомия получила широкое признание, как альтернатива открытого вмешательства во время беременности. Однако данные о безопасности и оптимальной хирургической тактике лечения аппендицита у беременных до сих пор противоречивы. Таким образом, в попытке найти новый подход к диагностике острого аппендицита у беременных, а также снизить риск отрицательных аппендэктомий во время беременности, нами произведен ретроспективный анализ историй болезни беременных пациенток, госпитализированных в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова и прооперированных с диагнозом острый аппендицит. На основании проведенного исследования выделены наиболее значимые факторы при постановке диагноза острого аппендицита. С учетом неспецифичности симптомов у беременных, боязни хирургов «пропустить» острый аппендицит, и, как следствие, этого большого количества выполненных «отрицательных» аппендэктомий, с целью улучшения диагностики острого аппендицита у беременных 2-3 триместров нами разработан алгоритм, дополненный выполнением МРТ. Для оценки разработанного алгоритма проведено проспективное исследование в период с января 2021 по октябрь 2024, пролечено 27 пациенток, на сроке 18-40 недель беременности, которым в результате обследования был установлен диагноз острого аппендицита и выполнено оперативное лечение. Внедрение данного алгоритма позволило в значительной степени уменьшить количество отрицательных аппендэктомий. Помимо этого, отмечен рост доли лапароскопических операций по сравнению с ретроспективной группой.
Вопросы и ответы.Проф. Г.М. Рутенбург: 1. Будьте добры, какой максимальный срок беременности, когда была выполнена лапароскопическая аппендэктомия?
– Максимальный срок, при котором была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, это 34 недели.
2. Негативная аппендэктомия у лапароскопической группы тоже есть? То есть Вы лапароскопически исключаете аппендицит, и почему-то убираете отросток?
- Да, действительно, один случай был, при лапароскопической аппендэктомии был удален неизменённый червеобразный отросток. Согласно протоколу операции, хирургами он был расценен как измененный червеобразный отросток и поставлен флегмонозный аппендицит. При гистологическом исследовании диагноз, к сожалению, не совпал. Это был один случай.
Проф. Б.В. Сигуа: 1. Спасибо большое за доклад. Были ли у Вас такие наблюдения, когда согласно Вашей шкале или вашему алгоритму вероятность аппендицита высокая, однако при диагностической лапароскопии острый аппендицит был исключен?
- Таких случаев у нас не было.
2. Согласно Вашей шкале вероятность аппендицита низкая, когда меньше 4 баллов, Вы снимаете диагноз, а потом оказывается, что аппендицит все-таки есть. Такие наблюдения были у Вас?
- Подтвержденного аппендицита не было.
3. Спасибо. То есть шкала работает с вероятностью 100%?
- Нет. Такого не бывает.
4. Но по вашим наблюдениям примерно так.
- При среднем риске, к сожалению, бывали варианты.
Проф. А.А. Завражнов: 1. Какие показания к открытой аппендектомии? У Вас большой процент на современном этапе, какие показания Вы ставите к открытой аппендектомии?
- В национальных клинических рекомендациях указано, что лапароскопические операции выполняются до 28 недель, однако мы рискуем и выполняем их на более поздних сроках. Зависит от опыта хирурга, размеров стояния матки, и параметров самой пациентки. Если она с ожирением довольно-таки крупная, мы понимаем, что лапароскопический вариант невозможен, мы сразу идем на открытую аппендэктомию. А также, конечно же, с разрешения акушеров-гинекологов. Если они против, мы выбираем открытую.
2. То есть Вы пользовались этими критериями, и действительно 40% у вас было открытых аппендэктомий, да? Ну, около 40.
- Нет. Открытых 35%.
3. Скажите, были ли преждевременные роды после выполнения аппендэктомии на сроках более 22-х недель?
- В ретроспективной группе у нас был один случай преждевременных родов. Это на 32-й неделе, но спустя несколько суток после нашей операции.
4. Если речь идет о выполнении операции на сроках старше 30-ти недель, вы обеспечиваете присутствие неонатолога в случае преждевременных родов, чтобы выполнить кесарево сечение и вызов неонатальной бригады, чтобы сохранить ребенка?
- Да, конечно, при начале любого оперативного вмешательства у нас всегда присутствует бригада акушеров-гинекологов в операционной. Все действия согласовываются с ними.
5. Наверное, следует упомянуть технические вопросы, особенности введения троакаров при выполнении лапароскопии на поздних сроках, а также антибиотикопрофилактика, антибиотикотерапия после удаления червеобразного отростка. Спасибо.
- Антибиотикопрофилактику мы проводим всем. По рекомендации акушеров это Амоксиклав. Первый троакар мы вводим по уровню стояния матки, по средней линии. А далее уже, конечно, немного индивидуально у каждой пациентки.
Проф. А.С. Прядко: Спасибо за информативный доклад. 1. Скажите, пожалуйста, а вот в Вашем алгоритме существуют какие-то временные параметры, когда вы должны снять или поставить диагноз аппендицит?
- Спасибо. От момента поступления за 6 часов мы стараемся установить диагноз. В случае сомнительных действительно вариантов, при невозможности выполнить МРТ, в случае если пациентка отказывается, либо исследование не получилось, и в случае сомнительных признаков мы еще 6 часов даем на наблюдение и повторные анализы и УЗИ.
2. Если у пациента нет аппендицита на момент осмотра, но он нуждается в наблюдении. Допустим, это не Ваш стационар, а стационар многопрофильный, то как практические рекомендации? Где этот пациент должен наблюдаться в акушерском отделении, гинекологическом или хирургическом?
- При снятии диагноза острого аппендицита, если акушеры выставляют свою какую-то патологию, акушерскую, предполагают угрозу, возможно, они могут забрать пациентку к себе под наблюдение. При необходимости вызов хирурга всегда возможен. Если у нас есть сомнения все-таки в большую сторону острого ааппендицита, либо любой другой хирургической патологии, мы ее оставляем на своем хирургическом
отделении. Проф. В.А. Кащенко: Скажите, пожалуйста, какое ваше отношение к неоперативному менеджменту острого ааппендицитаа у беременных? Имеет ли эта мера право на существование в каких случаях, если да?
- По данным литературы, имеется такой подход, как консервативная терапия острого аппендицита. Однако, мы придерживаемся все-таки хирургического лечения. Вероятнее всего, да, по опыту изучения литературы, я понимаю, что положительные результаты консервативного лечения возможны там, где действительно аппендицита не было.
Проф. Н.А. Бубнова: Спасибо, коллега, за Ваш доклад. Когда я что-то не понимаю, я спрашиваю. У вас в было написано “реструктуризация НИИ хирургии”. Как вы переделывали в НИИ хирургию? Может, я что-то не поняла?
- Реструктуризировали наш университет с формированием НИИ хирургии, в состав которого входят хирургические отделения, а также с формированием стационарного отделения скорой медицинской помощи, чего раньше не было.
Проф. Г.М. Рутенбург: 1. Скажите, пожалуйста, а по Вашим трём группам с низким, средним, высоким риском в процессе наблюдения миграции из низкого в средний, высокий или из высокого соответственно в средний и низкий риск не было. Это про достоверность?
- В результате наблюдения имела место миграция из среднего в высокий либо низкий риск. Обычно - по результатам магнитно-резонансной томографии. Из наблюдений не было ни одной пациентки, которой мы выставили диагноз острый аппендицит по высокому риску, и вдруг мы сняли диагноз. Там диагноз был действительно подтвержден клинически сразу же. Низкий риск. Также не было пациентов, кого бы мы прооперировали.
2. Простите, указан срок наблюдения 44 часа. Это какая группа была?
- Это часы в ретроспективной группе. Не по нашему алгоритму еще.
Проф. Д.И. Василевский (председатель): Тема вызвала достаточно большой интерес, поскольку, естественно, все хирурги опасаются беременных женщин. Скажите, пожалуйста:
1. Ваши личные впечатления, Вы же занимаетесь этим углублённо, что всё-таки надёжнее: хирург с 25-летним стажем, дежурящий по скорой помощи, или Ваш алгоритм?
- Наш разработанный алгоритм надежнее.
2. Надежнее?
– Потому что, сомневаться, может любой человек, даже с опытом.
3. C помощью Вашего алгоритма в центральной районной больнице вчерашний выпускник с красным дипломом ВУЗа, будет стопроцентно ставить диагноз острого аппендицита или его отсутствия у беременных женщин?
- Интерпретация результатов магнитно-резонансной томографии также зависит от квалификации специалистов, которые связаны с хирургией.
4. Хорошо, Вы уклонились от прямого ответа. И второй вопрос тоже для дискуссии. Вот Вы сказали, что первый троакар ставите выше матки, тоже всё понятно. А вот если женщину беременную положить на операционном столе на левый бок, а все троакары расставить, первый – по Хасану для безопасности, по правому флангу. Так будет удобнее делать операцию, как Вы думаете, или нет?
- Первый троакар мы действительно ставим только открытым способом по уровню стояния дна матки. При визуализации органов брюшной полости и матки мы действительно ставим троакары по правому флангу. Конечно, в зависимости от срока. Бывало так, что и по правому флангу оба троакара ставили. Я могу сказать, что это очень неудобно ввиду того, что матка занимает больше пространства. Это, к сожалению, факт, если о больших сроках мы говорим.
5. Есть же техника, допустим, спленэкотомии, когда человек на операционный стол укладывается на контралатеральный бок и органы смещаются. Я именно об и этом толковал. Ну ладно.
Прения. Проф. А.С. Прядко: меня не как хирурга, а как чиновника, заинтересовал доклад. Тема, конечно, очень актуальная. Она, скажем так, является не только клинической, но и имиджевой проблемой, потому что пропустить аппендицит у беременной нередко подразумевает большие проблемы в последующем. Кафедра Андрея Юрьевича Королькова у нас законодатель мод в лечении острой хирургической патологии у беременных, и это очередной, скажем так, очень взвешенный доклад. Хотелось бы поблагодарить авторов за этот алгоритм. Он применим в жизни и в других многопрофильных стационарах. Но хотел бы сделать акцент на том, что все клинические ошибки и все ситуации которые, связаны с последующими клиническими разборами, возникают в основном тогда, когда пациенты с острой хирургической патологией, в частности с аппендицитом, наблюдаются в условиях либо акушерского стационара, либо гинекологического стационара. И обычно там допускаются ошибки, и там случаются поздние операции и осложнения, в том числе и связанные с беременностью. Причины всем понятны, поэтому есть акушерский приказ, в котором чётко сказано, что больные с патологией, не относящейся к беременности, с экстренной хирургической патологией, должны лечиться на профильных отделениях, на хирургических, на урологических. и так далее. Поэтому вот на это хотелось бы обратить внимание, чтобы пациенты, к которым поставлен диагноз: острый аппендицит, наблюдались в условиях хирургического стационара. И только когда аппендицит полностью исключен, они уже могли бы либо выписываться, либо переводиться в другие стационары. А так прекрасно структурированный доклад. Спасибо огромное авторам сообщения.
Проф. А.А. Завражнов: Действительно, на мой взгляд, лечение острого аппендицита у беременных на современном этапе, это больше процесс организации, нежели индивидуальное мастерство и опыта хирурга. Я соглашусь полностью, что создание стационарных отделений скорой медицинской помощи, в составе которых формируются многопрофильные бригады, в том числе акушера-гинеколога, хирурга и т.д., есть все необходимые методы лучевой неинвазивной диагностики, существенно облегчает задачу. Когда есть подозрение на аппендицит, первым его может поставить даже врач скорой медицинской помощи, который должен в стационарных отделениях скорой помощи осуществлять первый контакт с пациентами с острым животом, и назначить обследование. Есть возможность привлечь всех специалистов, в том числе и выполнить магнитно-резонансную томографию, что является рекомендуемым и наиболее информативным, как мы видели, специфичным методом обследования беременных. При постановке диагноза, конечно же, нужно отдавать предпочтение выполнению лапароскопической операции. Технические особенности обсуждаются. На мой взгляд, даже при 36 неделях можно выполнить лапароскопическую аппендэктомию. Если использовать небольшое давление нагнетания газа в брюшную полость, положить на левый бок, сместить матку, то всё это можно сделать. Но здесь должны быть рядом опытные акушеры-гинекологи, которые определяют тонус матки и прогнозируют возможность преждевременных родов. А если они начинаются - должны быть готовы к выполнению кесаревого сечения в нижнем сегменте при участии перинатологов, наличии кювеза и возможности выполнения интубации ребенка с переводом его в перинатальный центр. Данный подход был хорошо апробирован в Мариинской больнице, где в месяц выполнялось 2-3 операции у беременных на поздних сроках. И у Михаила Дмитриевича Ханевича, который здесь сидит, есть прекрасное наблюдение - устранение спаечной кишечной непроходимости при сроке беременности 32 недели, что позволило женщине самостоятельно без кесаревого сечения через естественные родовые пути родить здорового мальчика. Его даже назвали Михаил… Второй вопрос, где должны наблюдаться эти пациентки? Однозначно. Мы следим за сердцебиением плода. Для этого нужно иметь определенные навыки, правильно поставить датчик УЗИ. И, конечно, этими навыками больше обладают гинекологи, нежели хирурги. Поэтому, если диагноз поставлен не окончательно, показано наблюдение, наблюдаться беременные женщины должны у гинекологов при непосредственном участии хирурга с определенной периодичностью. Если возникает показание к операции, операция выполняется. Последующее наблюдение мы такжевнутренними приказами, а с этим приходилось бороться, определили в гинекологическом отделении. Хирурги приходили и с определенной периодичностью оставляли запись в истории болезни. На самом деле организация оказания помощи беременным не только при остром аппендиците или с подозрением на острый живот, это целая система, которяя требует определенного подхода, начиная от дежурства многопрофильной бригады и заканчивая круглосуточной доступностью всех неинвазивных методов диагностики, которые рекомендуются использованию у беременных. Это вот мнение как организатора.
Проф. Д.И. Василевский (председатель): Спасибо, Анатолий Анатольевич. Извините, один вопрос. А хирурги Мариинской больницы беременных наблюдали, переходя пешком улицу Маяковского, в родильном доме им. Снегирева? - Нет, это учреждение нас вызывало при осложнённых родах или же если были кровотечения, которые требовали эмболизации маточных артерий, перевязки на внутренних подвздошных артерий… А беременных на поздних сроках привозили в клинику с подозрением на кишечную непроходимость или перфоративную язву.
Проф. А.Ю. Корольков: Спасибо большое, хотелось бы, как соавтору доклада, сказать несколько слов. Вот Дмитрий Игоревич задал вопрос. центральная районная больница, профессор, 25 лет, либо ваш алгоритм? По сегодняшним нормативным документам беременные женщины в центральной районной больнице не оперируются. Эти женщины маршрутизируются на третий уровень оказания медицинской помощи: краевая, республиканская больница, либо федеральный медицинский центр. Учреждения, где должен быть перинатальный центр. И сегодня, когда строится крупная больница, тысячекоечная, основная задача, и акушеры-гинекологи с этим согласны, чтобы при больнице был перинатальный центр. Только в таких случаях можно наблюдать беременных женщин с хирургической патологией. А не на первом уровне оказания медицинской помощи. А что касается идеи работы, она не только организационная, но и клиническая. Вот смотрите, есть беременная с острым аппендицитом, есть уважаемые профессора с опытом работы 30-40 лет, а есть дежурная хирургическая бригада. И вот они ходят вокруг беременной женщины, думают: у этой есть аппендицит, а у этой нет аппендицита... В чем была наша идея? Разработать некоторые критерии и создать шкалу, которой определить вероятность присутствия аппендицита. Да, либо нет, только и всего. Тем самым мы несколько стандартизируем подход и избавляемся от субъективной точки зрения. Часто в практике возникала дискуссия: я считаю, что здесь есть аппендицит, а я считаю, что здесь нет аппендицита. А когда мы стали использовать этот разработанный способ диагностики, как угодно, можно сказать, шкалу, оказалось то, что самое результативное – это где был низкий риск, там аппендицитов не случалось. Самое проблематичное – это средний риск. Вот именно в этой группе было допущено максимальное количество ошибок. Там же, где был диагностирован высокий риск острого аппендицита, там фактически ошибок не было. И шкала эта была придумана для того, чтобы стандартизировать подход хирурга в диагностике этого заболевания. Лариса Алексеевна сказала, что мы рискуем? Нет, мы не рискуем. Прежде чем подойти к этой работе, мы получили согласие этического комитета. И только после этого согласия стали работать по вышеуказанному алгоритму. А что касается установки троакаров, да, на больших сроках беременности троакар устанавливался открытым способом. Но обращаю ваше внимание, коллеги, на тот факт, какие максимальные сроки выполнения аппендэктомии у беременных. У нас было 34 недели, потому что максимальная возможность стояния матки, которая позволила выполнить эту операцию, была у нас в 34 недели. У беременных с большим сроком высота расположения матки была такова, что на левом, что на правом боку, технически это было выполнить невозможно. Пока у нас такой опыт. Но набор пациентов в проспективной группе еще идет. Ну и самое главное, мы не рискуем, мы действуем согласно утверждённому этическим комитетом алгоритму. Спасибо.
Проф. Д.И. Василевский (председатель): Романтизма нет, вспоминая классику… Господа, на этом, наверное, мы можем считать наше заседание закрытым. Были интересные сообщения и оживленная полемика. Позвольте всех нас поздравить с тем, что Государственная Дума приняла поправки к 238 статье Уголовного кодекса РФ, и теперь к нам, всем здесь присутствующим, работающим хирургами и не только хирургами, данная статья неприменима, поскольку мы не оказываем услугу, мы всё-таки лечим пациентов. Поэтому получить срок в случае летального возникшего осложнения, всё-таки, вероятность стала меньше. Всего доброго, спасибо!
