Протокол 2599 заседания
хирургического общества Пирогова 11 декабря 2024 года
Председатель правления - А.А.Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - Рубен Гарриевич Аванесян
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А. М. Гранова МЗ РФ (Директор – д. м. н., проф. Д. Н. Майстренко)С.А. Попов, А.В. Павловский, А.А. Поликарпов, И.И. Тилеубергенов, Д. А. ГрановСЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ УСЛОВНО-РЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цель демонстрации – показать эффективность сочетания внутриартериальной химиотерапии, конформного облучения и радикального хирургического лечения с сосудистой реконструкцией у больных аденокарциномой головки поджелудочной железы.
Представлен пример комбинированного лечения пациента с погранично-резектабельной протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы и высоким показателем специфического онкомаркера крови, резистентной к проведенной системной полихимиотерапии.
Пациент К., 60 лет, с диагнозом: протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы сT3N0M0. II ст. По результатам обследований выявлена опухоль крючковидного отростка головки поджелудочной железы размерами до 47 мм с признаками инвазии дистальной части ствола верхней брыжеечной вены на протяжении 18 мм. Отмечено повышение уровня СА 19-9 до 3580 ед/мл. В одном из стационаров г. Москвы проведено 5 курсов системной полихимиотерапии (Folfirinox) с 19.05.2023г. по 07.2023г. По результатам МСКТ от 27.07.2023 зафиксировано прогрессирование заболевания: увеличение размеров опухоли и внутрибрюшных лимфатических узлов, рост уровня СА 19-9 до 9938 ед/мл. Обратился в ФГБУ РНЦ РХТ им. акад. А.М. Гранова. По результатам ПЭТ КТ всего тела с 18-фтордезоксиглюкозой признаков регионарного и отдаленного метастазирования нет. Предложен протокол проведения комбинированного противоопухолевого лечения. 14.08.2023г., 30.08.2024г. выполнено 2 курса внутриартериальной химиоэмболизации опухоли поджелудочной железы c химиоинфузией в чревный ствол по схеме Folfirinox. Зафиксировано снижение уровня СА 19-9 до 221 ед/мл. С 20.09 по 06.10.2024г. проведена конформная лучевая терапия на опухоль ПЖ – СОД 50 Гр. 30.10.2023г. Операция: Лапаротомия. Разделение сращений. Гастропанкреатодуоденальная резекция. Лимфодиссекция. Холецистэктомия. Резекция поперечно-ободочной кишки. Резекция верхней брыжеечной вены с анастомозом конец в конец. Гистологическое заключение №65670: низкодифференцированная аденокарцинома с признаками лечебного патоморфоза, с вовлечением головки поджелудочной железы, тонкой кишки, параколитической жировой клетчатки, большого сальника и стенки верхней брыжеечной вены. Края резекции вне опухоли. 18 регионарных лимфоузлов без метастазов. В настоящее время жалоб нет, показатели онкомаркеров в пределах референсных значений, по результатам МСКТ от 26.09.2024 ремиссия онкозаболевания.
Вопросы и ответы. Проф. Н.Ю. Коханенко: 1. Сергей Александрович, скажите, пожалуйста, а вот схема системной химиотерапии, то есть вы ту же схему применили и получили, что системная не чувствительна, а регионарная, та же схема, чувствительна, вот как вы это объясните? -У нас в принципе это не первый случай, когда на системной терапии имеется рост маркера и нет объективного эффекта, а на проведение регионарной с той же схемоймы получаем результат, это не первый случай. В принципе может быть, за счет эффекта химиоэмболизации, как таковой. И, в принципе, за счет нутриальной терапии, по нашим наблюдениям, чувствительность увеличивается значимо к лечению с 30% и выше. 2. То есть, как правило, другую схему вы не избираете? - Мы стараемся соответствовать цивилизованным стандартам — FOFIA-Linux №1, GEMMAX №22 и GEMMAX, когда есть ограничения по всем соматическим показателям, а FOFIA-Linux, в принципе, нет противопоказаний. 3. Вас не смутило, что первая схема была неэффективна? То есть опыт показывает, что системно, эффект может быть другой? - Нет, не смутило, и мы решили попробовать. То есть регионарно эффект другой тоже. Просто мы понимали, что другая схема может быть менее эффективной. В частности, есть схема гемцит-1, ну при таком агрессивном процессе, мы решили все-таки попробовать ту же схему. 4.И скажите, пожалуйста, опухоли нейроэндокринные, как правило, гиперваскулярные, а аденокарзинома гиповаскулярная. Вот принцип, почему эффективна регионарная химиотерапия и эмболизация. Вот вы показали, вроде бы она гиперваскулярна, а 95% ГИПа ? - Опухоль была гиповаскулярна, но в целом при контроле ангиографическоммы делаем. Наши коллеги ангиографисты делают контроль, когда выполняется химиоэмболизация, в том числе предопределяющая кровоток, чтобы не было нецелевого попадания химиоэмболизата. В целом видно, что даже гиперваскулярные опухоли могут накапливать химиоэмболизат, конечно не так, как нейроэндокринное образование, не так активно, но накапливают. В целом это косвенный признак того, что импровизация может быть эффективна. Д.м.н. А.С. Прядко: 1.Спасибо за красивую презентацию и за такой шикарный эффект. Скажите, пожалуйста, сколько таких случаев приблизительно, такого патоморфоза, как у представленной больной? – Отмечен у 70%. 2. А у кого удается выполнить РНР - резекцию? – У них у всех формально была РНР- резекция. Может быть, если учитывать второе мнение, где-то найдут Р1,но в целом формально у них у всех админализиру- ются (?). 3. То есть вот такая схема позволяет практически у 70% добиться хорошего результата? Именно в сочетании с лучевой терапией? - Да, без лучевой терапии, как правило, патоморфоз там минимальный.М.С. Диникин: 1. Сергей Александрович, скажите, пожалуйста, вы всем пациентам проводите именно комбинированную регионарную с лучевой терапией? - По поводу неадъювантной терапии, да, у нас в принципе все больные с любой стадией заболевания, не метастатической, и распространённой тоже, которая без операции. Все получают по началу одну и ту же схему лечения. Это полихимиотерапия с внутриартериальным введением и химиоэмболизация, дают достижение возможного эффекта. Если маркер реагирует, то мы на него ориентируемся, и на КТ, в том числе, и на ПЭТ, если есть возможность. И, в принципе, предзакрепляем раки любых размеров по отношению к сосудам, есть ли там инвазия или нет инвазии. Мы проводим пациентов, как правило, у нас путь от начала лечения до операции в среднем 2−3 месяца, 2,5. 2. Конкретно у этого пациента пограничная резектабельность. Вы больше основывались на вовлечении верхней брыжеечной вены, там больше 180 градусов, или всё в комплексе с поражением лимфоузлов? Вы же изначально расценивали их как метастатические региональные или нет? - Показатель резектабельности, да, по лимфоузлам. По лимфоузлам, как я сказал уже в докладе, мы выполняли пациенту ПЭТ в первую очередь, учитывая такой маркер, почти 10 тысяч, да, высокая вероятность патологического процесса, и для того, чтобы мы пациента взяли в нашу терапию варианты, которые больше все-таки с локализованным таким уже воздействием. Мы обязательно выполняли ПЭТ КТ. По ПЭТ КТ ни лимфоузлов, ни отдаленных метастазов мы не увидели, но увидели, что опухоль имеет 6,5; то есть при количестве 10 тысяч в принципе можно как-то их соотнести. Да и после операции ни одного лимфоузла пораженного не нашли.
Прения. Проф. Н.Ю. Коханенко: Демонстрация прекрасная и произвела впечатление. Год жизни человеку,на котором поставили крест,два серьезных учреждения. На самом деле мой учитель Николай Васильевич Путов говорил, а почему пятилетняя выживаемость? А кто бы отказался от года жизни, даже если полтора-два года — это что, мало? И вот вопрос здесь в неоадъювантной терапии, безусловно, показано, если опухоль неудалима, вот тогда неоадъювантная нужна. А если опухоль удалима, как бы не доказывали гайдлайны зарубежные, нет, первая стадия 30 процентов эффективность, а 70, что прогрессирование. А химиотерапия пройдет, и будет уже возможно. И мы удалим огромную опухоль, или не удалим? Вот здесь неоадъювантная терапия необходима, так как опухоль уже была неоперабельна. Солидные опухоли ЖКТ, первое, это операция. А потом, неоадъювантная химиотерапия, безусловно, ее нужно делать. Может быть, мы больному поможем. А вот если опухоль не резектабельна, тогда химиотерапия и лучевая терапия, а потом операция и это продлевает жизнь. Но на самом деле, вот демонстрация, давно таких не было, и мы говорили с Евгением Антоновичем, показывали данные, в течение года 52 процента, 70, да, к сожалению, цифры больше 80. К сожалению, цифры больше восьмидесяти, да, большинство больных и паллиативную операцию, бывает, не делают. Вот в таком случае, химиотерапия и лучевая терапия может продлить жизнь. Безусловно, мы должны думать не только о десяти-пятнадцати процентах больных, которым можно удалить опухоль. Но и об остальных, чтобы продлить им жизнь, и в этом отношении, вот регионарная химиотерапия, которая применяется не везде, вот в этом учреждении особенно, конечно, она и паллиативным больным тоже дает эффект и продлевает жизнь. Лучевая терапия эффективна: увеличивает и качество и продолжительность жизни, поэтому, вот то, что применяется в этом учреждении, конечно, нужно снять перед ними шляпу, это великолепно, вообще спасибо.
Акад. Д.А Гранов: Уважаемые коллеги, сейчас вы слышали позицию хирурга, панкреатолога. Я немножко прикинусь хирургом-онкологом, панкреатологом, ну еще каким-то и осмелюсь возразить, причем возразить принципиально. Тут вопрос, что первичное, что вторичное. Я скажу вот так однозначно, штаб Фронт Соджери сегодня при протоковой аденокарциноме никоим образом не сможет улучшить результаты, которые были 5 лет назад, 10 лет назад, 15 лет назад и 20.Откуда возникли все эти особенности с периоперационной терапией, с неоадъювантной, и так далее. Да, прежде всего потому, что не то что пятилетняя выживаемость, вне зависимости от стадии. У нас если брать резектабельный, пограничный, условный и местный получалось где-то 470−480 ВДР при протоке воды, именно при протоке воды на карциноме, я подчеркиваю. Двухлетняя выживаемость там 17 процентов. Никаких перспектив здесь нет. И мы уже конечно давно используем периоперационные возможности.Можно сколько угодно спорить.Поможет ли неоадъювантная терапия или нет. А помогает не всегда. Но вы можете представить себе при онкомаркере? А там тысячи, полторы, девять. Какой будет результат? Ну, через полгода будет рецидив. Через 9 месяцев больной умрет. Никаких вариантов здесь других нет. Что касается регионарной терапии, здесь есть еще много таких непонятных вещей, хотя вы, наверное, слышали наши доклады и презентации, и не только наши. Получаются два аспекта.
Однозначный выигрыш в токсичности, а часто схема Фулферинокс, даже тяжелая схема достаточно, и зачастую когда пациент не может перенести в системном режиме, приходится модифицировать, есть Enfolpherinox и так далее. Переход к регионарному режиму позволяет выдержать протокол. Более того, там не нужно так часто, ну там раз в неделю, две недели можно растягивать. Может помочь, может не помочь. Да, действительно так.
Но еще раз, как бы не расширяли критерии резектабельности, вот там вот это наблюдение, оно очень-очень пограничное, да, вы заметили, тем не менее, игра стоила свеч. Я буквально на съезде хирургов гепатологов в Казани, меньше, чем неделю назад, как раз прошлый четверг, делал доклад, просто свежие данные.
У нас на эти 450, 470 резекций, там прослежено 60 больных, мы начали это делать с 80-го года, прослежено именно полностью. И у нас получилась двухлетняя выживаемость 47 % и что касается патоморфоза 78%. Я отмечу это очень объективный показатель для онколога, так вот 25 или 26% патоморфоз второй степени, кто его видел, при каком лечении рака поджелудочной железы химиотерапевтическом еще один нюанс, что касается лучевой терапии мы что-то знаем о химиотерапии особенно те, кто имеет отношение к онкологии, там, названия всякие издаем, гумабы, фенибы и так далее, химиотерапевты как-то все-таки ориентированы в тех или иных показаниях, хирургические вмешательства, интервенционные радиологи, и никто из вышеперечисленных, и так далее, ничего не понимает в лучевой терапии, то есть представления такие, как были там при рентгене, условно, революция в лекарственной терапии произошла. Революция в панкреатологии хирургической произошла, конечно. Мы сегодня не обсуждаем непосредственно результат. Уровень хирургии диаметрально возрос, я не знаю, в разы. Качественно, во всяком случае. А про лучевую терапию ничего не знаем. Она изменилась точно так же революционно, как все остальные методики. Методика стереотаксиса, комфортна и, прекрасно переносится. Еще интереснейшая группа это те, ну допустим этого мужчину не удалось бы прооперировать. Ну вот группа, которая у нас сегодня накопилась, это химиотерапия с комфортной лучевой терапией без операции. И вот там можно очень сильно удивиться. Но это отдельная история. В целом еще раз спасибо и вот все, что я хотел сказать.
Проф. Р.Г. Аванесян (председатель): мы все здесь сидящие хирурги, к сожалению, через некоторое время потеряем этих больных. Мы не будем оперировать их, к сожалению. Это онкологическая патология и придет время, когда рак головки поджелудочной железы, как и все другие опухоли, будут лечиться онкологами без хирургического вмешательства. К моему большому сожалению, тем не менее, я знаю это учреждение, в этом учреждении работают специалисты, которые, в общем-то, любят свою специальность, и самое главное, они одержимы этой специальностью, и, в общем-то, они научно подкованы во всем, и вот этот комбинированный доступ, комбинированное лечение с применением химии и лучевой терапии привело к тому результату, что мы видели только что, в общем-то, практически вылечили, кто бы сказал про этого пациента, что он болеет, кто бы сказал?
Совершенно хорошо выглядящий молодой человек без каких-либо последствий химиолучевой терапии. Я поздравляю, Сергей Александровича, вас и ваше учреждение с прекрасной демонстрацией и надеюсь на дальнейший успех. Спасибо большое.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А. М. Гранова МЗ РФ (Директор – д. м. н., проф. Д. Н. Майстренко)Д. А. Гранов, И. И. Тилеубергенов, В. Н. Жуйков, И. О. Руткин, А. А. Поликарпов, С. В. Шаповал, Т. Р. Альшин, М. В. Роздобара, О. В. ПолухинаСЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ПАЦИЕНТКЕ С РАЗВИВШИМСЯ ВТОРИЧНЫМ БИЛИАРНЫМ ЦИРРОЗОМ И ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОСЛЕ ПОВТОРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ ПО ПОВОДУ ЭХИНОКОККОЗА, ОСЛОЖНЕННЫМ МНОЖЕСТВЕННЫМИ АБСЦЕССАМИ И НАРУЖНЫМИ БИЛИО-БРОНХИАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ
Цель демонстрации: показать опыт выполнения ортотопической трансплантации печени от посмертного донора пациентке с вторичным билиарным циррозом после купирования септического шока и стабилизации соматического статуса.
Пациентка 36 лет экстренно госпитализирована в отделение реанимации РНЦРХТ им. Академика А. М. Гранова 11.01.2024 г. с клинической картиной септического шока, в состоянии комы с остановкой кровообращения. Проведены реанимационные мероприятия в полном объеме с применением вазопрессорной и инотропной поддержки в запредельных дозировках.
В анамнезе у пациентки с 2013 г. серия хирургических и эндоскопических вмешательств по поводу эхинококкоза печени, осложнившихся развитием абсцессов печени, наружных и билио-бронхиальных свищей. При первичной госпитализации в РНЦРХТ им. акад. А. М. Гранова выполнена срочная операция в объеме атипичной резекции печени, удаление нагноившейся эхинококковой кисты 07.11.23году. В послеоперационном периоде развилась клиника холангита, отграниченного перитонита. Выявлено не дренируемое жидкостное скопление под правым куполом диафрагмы. Выполнено наружное холангиодренирование левой доли печени 22.11.23 г. По данным холангиографии выявлена стриктура протяженностью 2 см в проекции общего желчного протока, дефект в стенке общего желчного протока с затеком контрастного вещества под правый купол диафрагмы. Выполнена реканализация стриктуры с переводом холангиодренажа в наружно-внутреннее положение. При фистулохолангиографии 27.11.23года выявлен желчный свищ в плоскости резекции печени и его сообщение с полостью 3х3 см в области правого поддиафрагмального пространства. По данным контрольной холангиографии 04.12.2023года отмечено уменьшение полости в поддиафрагмальном пространстве до 2х2 см. Выписана с функционирующим наружно-внутренним холангиодренажом и дренажом из брюшной полости с тенденцией к уменьшению ежесуточного дебита в динамике с рекомендациями повторной госпитализации через месяц.
По данным КТ брюшной полости 11.01.2024 года выявлен холангиогенный абсцесс левой доли печени размерами до 13 см. Выполнено чрескожное дренирование абсцесса 11.01.2024 г. По данным лабораторных исследований на фоне проводимой интенсивной терапии, антибактериальной и противогрибковой терапии согласно спектру чувствительности отмечено стойкое снижение маркеров инфекционно-воспалительного процесса, однако сохранялась клинически значимая гипербилирубинемия (>100 мкмоль/л) без тенденции к нормализации показателя. Ввиду крайне высоких дозировок вазопрессорных препаратов у пациентки развилась сухая гангрена всех пальцев правой стопы, что потребовало выполнение их ампутации 26.01.2024 г. По данным контрольной КТ органов брюшной полости 29.01.2024 г. отмечены выраженные перфузионные, ишемические изменения в паренхимы печени, необратимые изменения желчных протоков, билиарная гипертензия. В связи с прогрессирующей картиной печеночной недостаточности пациентке выполнена ортотопическая трансплантация печени от посмертного донора по методике side to side с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, установка вакуум-аспирационной системы (лапаростомы) на послеоперационную рану 12.02.2024 г. – 13.02.2024 г. В условиях отделения реанимации выполнялись регулярные бактериологические исследования биологического материала с коррекцией проводимой антибактериальной терапии согласно спектру чувствительности. Учитывая крайне высокие риски развития инфекционных осложнений и компартмент-синдрома ввиду конституции пациентки и размеров трансплантата печени в дальнейшей курации пациентки потребовалось выполнение в общей сложности 11 оперативных вмешательств в объеме санации, ревизии брюшной полости, частичного ушивания раны до полного закрытия брюшной полости. Пациентка выписана под наблюдение амбулаторного центра трансплантации ФГБУ РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова 11.04.2024 г. В настоящий момент пациентка жива, состояние удовлетворительное, полностью адаптирована к жизни в социальном и бытовом отношении.
Вопросы и ответы. Проф. А.В. Хохлов: Дмитрий Анатольевич, вы наверняка анализировали, в чём причина такого неудачного лечения эхинококкоза первично в 2013 году. И повторные образования кист были связаны именно с прогрессированием эхинококка, либо это всё-таки холангиогенные абсцессы, то есть последствия выполненных операций по поводу эхинококкоза. Как вы оцениваете этот период? - Спасибо, Алексей Валентинович. Я думаю, что вы правы. Здесь, к сожалению, две причины сыграли свою роль. Видимо, неадекватный объем вмешательства. Я думаю, что там были повреждены какие-то, может, субсегментарные артерии, которые вызвали нарушение перфузии. И, возможно, некроз на уровне, ну, холангита, ну, может, не холангита, но мелких, мелких желчных протоков. Иначе вот эти повторные свищи объяснить невозможно. Плюс прогрессирование эхинококкоза тоже. Хотя вот уже на финальных этапах мы этого практически не видели, но тем не менее мы год назад оперировали нагноившуюся эхинококковую кисту вот в этой ужасной прокуцанной такой печени. Так что я думаю причины две. Наверное, не самое удачное первичное вмешательство и в то же время прогрессирование эхинококкоза. Наверное, в первую очередь проблемы связаны непосредственно с функцией печени, а не с прогрессированием. Потому что в препарате мы не видели последней кисты, которая была, мы тренировали и оперировали за два месяца до трансплантации. М.С. Диникин: 1. Это просто потрясающая презентация. Скажите, пожалуйста, а вот пациентка находилась какое время до трансплантации в клинике? Вы экупировали ей вот эти холангиогенные абсцессы и выписали, или она находилась в клинике? - Я еще раз повторюсь, что она поступила в начале ноября 2023 года с нагноившейся эхинококковой кистой на фоне печеночной недостаточности, конечно мы выполнили дренирование, частичную резекцию стен кисты и дренирование желчных протоков, осложнение поддиафрагмальный абсцесс и билиарные проблемы, наружно-внутреннее холангио дренирование, дренирование абсцесса, улучшение состояния, она уехала домой перед Новым Годом, в течение ближайших двух недель осложнения, видимо, дислокация дренажа может быть закупорка, и мы получили уже септический шок, то есть она приехала, приехала и умерла, как вы заметили по сути, поэтому нам просто повезло.
Но мы в первые же сутки после выведения септического шока повторно дренировали желчные протоки, я показывал это, вот, и абсцесс на пол-литра вот в этой маленькой печени и, ну, в общем-то, с этим удалось справиться. 2. И все же определялись, вероятнее всего, воспалительным процессом показания к трансплантации, что вы разрешаете ей, доступ даете. И в каком состоянии была на момент трансплантации она по воспалительному процессу?- Ну, какая флора? Там была Klebsiella, там были соответствующие энтеробактерии в ассортименте синегнойка, она менялась, плюс грибы, у всех так бывает. Но в конечном итоге, во всяком случае, перед трансплантацией я уже не помню, может быть там уже были отрицательные посевы крови. В конечном итоге у нас не было выбора, вы видели уровень ICG и опять-таки мы, пациентка на гемодиализе, на призме, по очереди, то есть это то, что называется Рескью-трансплантейшн жизнеспасающий вариант спасения я бы сказал 50 на 50 на самом деле 20 на 80 вероятность успеха. Ну вот попал.
Проф. А.О. Аветисян: Спасибо за фантастическую демонстрацию. Скажите, пожалуйста, бронхиальные свищи закрывались самостоятельно или какая - то манипуляция была выполнена? -- Если вернуться к анамнезу, то повторное вмешательство в виде расширенной правосторонней гемигепатэктомии в одной из московских ведущих клиник она сопровождалась разъединением свища, но потом он рецидивировал опять, то есть, вот я даже не знаю как это объяснить, видимо как-то там сложилось все это. По сути, у нее в целом получается, что бронхиальный свищ появлялся в шестнадцатом, семнадцатом, в восемнадцатом и потом появился опять вот уже, когда к нам она приехала. То есть какой-то тайный ход, мне трудно сказать. Попытки разъединения, были относительно более или менее успешные, предпринимались несколько раз. Я просто здесь не мог все это показать, потому что, естественно, были плевральные дренажи, и все это длилось долго. Тут действительно довольно упорный свищ. Наверное, все-таки он был как одно из проявлений процесса, вот этого некроза желчного. Желчное стечение внутреннего содержимого. Наверное, ход какой-то диафрагмальный получился, и он периодически рецидивировал, как кишечные бывают у нас. Трудно сказать, но я первый раз такую штуку вижу.
Проф. Н.Ю. Коханенко: Насколько я понял была довольно тяжелая инфекция, Вы же даже рану не зашивали. А сосудистая аррозия — это же риск, аррозия и мгновенная смерть. Что говорит литература? Насколько часто бывают такие осложнения?- Конечно, там была инфекция, вяло текущий перитонит довольно длительно, но на самом деле основная проблема, вот я акцентировал внимание, это не эррозивные кровотечения после трансплантации, там не используются синтетические материалы. Основная проблема тромбоз, ну который первый вариант тромбозов это связано, как правило, с компартмент-синдромом, да, или если в анамнезе у пациентки, скажем, портальный тромбоз.
Ну вот удалось избежать за счет того, что мы не зашивали брюшную полость. Ну, а эти программные санации, они, наверное, помогли справиться с этой инфекцией внутри, интраобдоминальной. Во всяком случае, эррозивные кровотечения после трансплантации бывают довольно редко.Не так как у нас знаете, там на третьей, пятой неделе в хирургии поджелудочной железы, обычно эти пациенты до эрозивных кровотечений не доживают, там видимо появляются другие системные проблемы, которые, во всяком случае, это не самое характерное осложнение, связанное с сосудистыми реконструкциями. В первую очередь, это несоответствие притока и оттока, скажем, в силу тех или иных причин, или вторая причина тромбоза, в силу гиперкоагуляции, каких-то системных расстройств, гиперкоагуляция или гиповолемия, причин всяких миллион, главное понять в чем она и не допустить, это тяжелый хлеб. Проф. Р.Г. Аванесян (председатель): Дмитрий Анатольевич, как я понимаю один из факторов столь порочного течения этой инфекции, то есть порочного круга этой инфекции, вероятнее всего связан с техническими осложнениями, связанными с структурой жёстких протоков или же ишемическим фактором? Как вы думаете, здесь больше был ишемический фактор, артериальное нарушение, артериальное кровоснабжение в оставшейся доле? Или это всё-таки технические проблемы при закрытии культе правого долевого протока? Ну, или левый долевой проток? Ведь, в общем-то, это являлось патогенетически плохим признаком упорного течения осложнений, как я понимаю. - Я все-таки соглашусь с вами, наверное, в первую очередь, начиная с начала этого лечения, наверное, какие-то ишемические факторы сыграли в первую очередь свою роль. Потому что, там были эндоскопические стентирования, не знаю, насколько они были по поводу стриктуры. Наверное, какие-то стриктуры были в начале. Но сейчас вы видели, да, желчный левый проток, извиняюсь за жаргон побитый, да, и правого протока нет, естественно, поскольку гемигепатэктомия. Наверное, это смешанный вариант, но в основе, мне кажется, ишемия на уровне мелких желчных протоков, которая в конечном итоге способствовала проявлению тех или иных осложнений в виде желтухи, холангитов, стриктур и так далее. И в основе, наверное, все-таки не самая удачная первая операция.
Прения. Проф. Р.Г. Аванесян (председатель): Уважаемые коллеги, вы были свидетелями превосходной демонстрации. Мало где можно увидеть такую выполненную операцию на высоте септического шока. По большому счету, как я понимаю, септическое состояние является относительно-абсолютным противопоказанием пересадки печени. Но в связи с жизненными угрозами и во имя спасения жизни, конечно, рискнул столь уважаемый коллектив взяться за столь рискованное дело. Доктора в клинике, в общем-то, абсолютно взаимозаменяемые, они работают в режиме, абсолютно доверяют друг другу, поэтому такой великолепный результат. И самое главное, мы не забудем о том, что эту пациентку по большому счету реанимировали и в послеоперационном периоде выходили, конечно, в реанимации. Конечно, мало в каком учреждении можно добиться столь слаженной работы реаниматологов и хирургов. Мы все знаем об этом, и иногда мы страдаем из-за этого. Большое спасибо за такую демонстрацию, и удивительные успехи.
